Desde muito pequenos aprendemos que errar é feio e por isso devemos buscar sempre o acerto. Hoje existem vários estudos sobre as limitações humanas e quais são as situações e ambientes que podem aumentar a chance do ser humano errar.
Sem identificar a instituição ou as pessoas convido você a relatar uma situação em que você presenciou um erro que poderia ter sido evitado.
Neste anos atuando na área da saúde com certeza cometi vários erros que não tive conhecimento em razão da ineficiência do serviço em detectá-los. Alguns erros porem tive oportunidade de presenciar tão logo o evento com o paciente ocorreu. Um deles foi na época que atuei como Trainee em uma Santa Casa do interior de Minas Gerais. Lembro-me até hoje que era uma paciente diabética e que mantinha uma acesso venoso para medicações endovenosas. E como de rotina aplicávamos 10ml de soro fisiológico 0,9% para "sorolizar" o dispositivo a fim de mantermos o acesso pérvio. E no momento da administração a paciente se queixou de ardência e dor e distraído (ou impondo o modelo hegemônico que havia aprendido e me adaptado) disse de forma incisiva: - calma que é assim mesmo, arde um pouquinho!
Achei estranho, pois normalmente os pacientes não reclamavam de ardência ou dor quando recebiam o mesmo procedimento e o repetia várias vezes durante o plantão em vários pacientes. Então, na desconfiança fui verificar a ampola que havia aspirado e percebi imediatamente o erro. A solução que havia sido preparada e administrada era uma ampola de soro fisiológico de 10% (hipertônica).
Logo comuniquei ao supervisor responsável e ao médico da paciente que era portadora de Insuficiência Renal Crônica e acabara de passar por um transplante renal e que poderia ter complicações com uma solução hipertônica aplicada em bolos. Por sorte a paciente sofreu apenas uma flebite que foi acompanhada e tratada sem maiores complicações.
Na época pouco se falava em segurança do paciente, mas fazendo uma breve reflexão do evento hoje, o que poderia ter me induzido ao erro foi o fato de ter disponível todas as soluções hipertônicas no posto de enfermagem sem nenhuma diferenciação de rótulo ( eram todas idênticas apenas com o escrito diferente). Não me recordo de nenhuma ação relacionada ao erro salvo apenas uma advertência verbal.
Anos mais tarde, na posição de supervisão, vivenciei uma falha grave no pronto atendimento de um hospital do interior de São Paulo. Uma paciente de 80 anos consciente, orientada, deambulando, chegou ao P.A. com queixa principal de dor no peito e uso de ATB prescrito pela UBS já no 4º dia de tratamento de Pneumonia.
Na classificação de risco a médica do consultório solicitou apenas uma Radiografia de Torax e solicitou internação da paciente, que foi andando para o quarto acompanhada da filha. Após cerca de 6 horas, já no período noturno e ainda com queixa de dor o enfermeiro resolveu "passar" um ECG que julgou 'estranho' e suspeito. Ao ser avaliada novamente, com todas as enzimas cardíacas coletadas foi encaminhada para um CAT onde foi constatado infarto multiarterial com necessidade de angioplastia. Apesar da paciente ter ficado bem ela correu um risco enorme de perder a vida.
Os fatores que certamente levaram ao erro (que poderia ter sido evitado) foi o desconhecimento ou descumprimento do protocolo de dor toracica que havia na instituição. A falta de capacitações, ou mesmo a ausência de um programa de "integração" do médicos. A médica era nova e inexperiente e não considerou um item obrigatório para dor toracica e foi certamente induzida ao erro pela Pneumonia que já estava em tratamento. Nenhuma ação foi tomada na época.
Nenhum comentário:
Postar um comentário